RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER MISSIONE (PERSONALE TECNICO/AMMINISTRATIVO, BORSISTI, DOTTORANDI,           SPECIALIZZANDI, ASSEGNISTI DI RICERCA E LAVORATORI PARASUBORDINATI)

Il/La sottoscritto/a	 qualifica 	matricola n	
chiede l'autorizzazione a compiere la missione a	
per il seguente motivo (motivare dettagliatamente) 	
__________________________________________________________________________________________________________________
con partenza il giorno___________ alle ore ___________ e ritorno il giorno___________ effettuata a mezzo 	
La missione sopra indicata graverà sul capitolo / progetto 	
di cui è assegnatario il Prof. 	per un importo presunto di € 	
Ai sensi del D.I. 23/3/2011, il/la sottoscritto/a dichiara che per il rimborso della missione stessa, si avvarrà del:
•	trattamento di missione con rimborso documentato in conformità all’art. 1 D.I. 23/03/2011
Ovvero
•	trattamento alternativo di missione come previsto dall’art.4 D.I. 23/03/2011, per ogni 24h di missione con riferimento a quanto indicato nella tabella C del Decreto stesso. Qualora si sia usufruito di alloggio e vitto gratuito a carico dell’Amministrazione, Istituzioni comunitarie o di Stati Esteri il trattamento alternativo di missione non compete.
	                 Il Richiedente	                                                                                                                           Il Responsabile del Progetto
	      _____________________________________	                                                                              ________________________________________
                              		       SI AUTORIZZA
     	                                                                                                                                                            Il Rettore/ Dirigente /Direttore del Dipartimento
                              		        _________________________________________
  Data ___________________________

RICHIESTA  AUTORIZZAZIONE A SERVIRSI DEL MEZZO STRAORDINARIO
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________ chiede di essere autorizzato/a a servirsi:
    MEZZO PROPRIO 	    MEZZO NOLEGGIATO	
tipo auto	 targa 	per Km __	 per recarsi a 	
per il seguente motivo:
⁭	□ attività di protezione civile nelle situazioni di prima urgenza, attività epidemiologiche e biomediche;
⁭	□ attività  di rilevazione, campionamento, osservazione, misura e controllo anche di impianti ed installazioni scientifiche;
⁭	□ attività  di tutela e rilevazione del patrimonio storico, artistico ed ambientale;
⁭	□ attività  di campagna delle ricerche geologiche, geofisiche, astrofisiche, agronomiche, archeologiche e sul territorio e attività continuative in galleria
⁭	□ attività  oceanografiche.
Il/La sottoscritto/a dichiara altresì che il mezzo proprio è in regola e conforme alla normativa del Codice della Strada e solleva l’Amministrazione da ogni responsabilità.
     TAXI EXTRAURBANO (motivare adeguatamente e rimborsabile solamente in caso di rimborso documentato - art. 1 D.I. 23/03/2011)	

	Il Richiedente 	

                                                                         SI AUTORIZZA L’USO DEL MEZZO STRAORDINARIO
	Il Responsabile del Progetto	Il Rettore/ Dirigente /Direttore del Dipartimento
	____________________________________	 __________________________________________

                                           Data
	____________________________________